第２号様式
　　　                                                          令和　  年　　月　　日

　　     北海道中小企業団体中央会
    　　 会　長　　髙　橋　秀　樹　殿

組 合 等 功 労 者 推 薦 調 書

   Ⅰ　功績者の概要
ふりがな
１．氏名	

（組合員功労の場合は、会社名、代表者役職名、代表者名をご記入下さい。）	
２．生年月日	大正 ・ 昭和　　  年　   月　   日 （西暦　　　　　　　　年）	
３．所属組合		
４．現　職　名	
（組合員功労の場合は「組合員」とご記入下さい。）	
５．現　住　所	〒

 【℡：           　            】【FAX：　　　  　　　　　　　】
 【eﾒｰﾙ：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　 】	
６．最終学歴	
（組合員功労の場合は、記入不要です。）	
７．ホームページ	（http://www.　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）     	

　 ８．略　　歴（組合関係のみ）

                                                                                         

   ９．功　　績（推薦の理由）

                                                                                         

                                                                                         

   10．表彰の実績（年・月・表彰の名称のみ）

                                                                                         

   Ⅱ　所属組合の概要
１．組　合　名		
２．設立年月日	 昭和 ・ 平成　　  年　   月　   日（成立　　　年　　 月 　　日）	
３．理事長名		
４．事務局責任者名		
５．事務所住所	〒

 【℡：           　            】【FAX：　　　  　　　　　　　】
 【eﾒｰﾙ： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　　　　　 】	
６．出　資　金	　　　　　　　　　　　　　  千円	
７．組合員数		
８．地　　　区		
９．組合専従者	 合　計　　　　　名
 内  訳    常勤役員          名   ・ 　事務職員            名
           他 職 員          名   ・   パ ー ト            名	
10．ホームページ	（http://www.　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

   11．事業の実施状況（事業の種類及び取扱高）
  　　                                                                                 
  　　                                                                                 
  　　                                                                                 
  　　                                                                                 

  　　                                                                                 

 　12．表彰の実績（年・月、表彰の名称のみ記入）
  　　                                                                                 

                                                                                       

                          　    推薦者 （組合等）　　　　　　　　　　　　　　　　  

    　　　　　　　　　　　　　　　 　　（代表者）　　　　　　　　　　　　　　   ,