第３号様式
　　　                                                          令和　  年　　月　　日

　　     北海道中小企業団体中央会
    　　 会　長　　髙　橋　秀　樹　殿

組 合 等 優 良 専 従 者 推 薦 調 書

   Ⅰ　優良専従者の概要
ふりがな
１．氏名		
２．生年月日	大正 ・ 昭和　　  年　   月　   日 （西暦　　　　　　　　年）	
３．最終学歴		
４．事業所名		
５．役職名
   （所属部署）		
６．所在地	〒

 【℡：           　            】【FAX：　　　  　　　　　　　】
 【eﾒｰﾙ：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　 】
 【ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ：　http://www. 　　　　　　　　　　　 　　　　　　 】	
７．従業員数	常勤            人    臨時           人     合計           人	

　 ８．事業所における経歴

                                                                                         

   ９．功　　績（事績）（推薦の理由）

                                                                                         

                                                                                         

 １０．過去における主な表彰

                                                                                         

  Ⅱ　履 歴 書
（ふりがな）
  氏名	生年月日
      　年　月　日	歳	
現住所	
学歴	

職歴	
賞罰	

                                推薦者 （組合等）　　　　　　　　　　　　　　　　      

                                　 　　（代表者）　　　　　　　　　　　　　　   ,