第１号様式
　　　                                                     　　令和　　年　　月　　日

     北海道中小企業団体中央会
     会　長　　髙　橋　秀　樹　殿

優　良　組　合　等　功　績　調　書

１．名      称		
２．設立年月日	昭和 ・ 平成　　  年　   月　   日（成立　　　年　　 月 　　日）	
３．代　表　者		
４．事務局責任者名		
５．事務所住所	〒

 【℡：           　            】【FAX：　　　  　　　　　　　】
 【eﾒｰﾙ： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　　　　　 】	
６．出　資　金	　　　　　　　　　　　　　  千円	
７．		
８．地　　　区		
９．組合専従者	 合　計　　　　　名
 内  訳    常勤役員          名   ・   事務職員            名
           他 職 員          名   ・ 　パ ー ト            名	
10．ホームページ	（http://www.　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

　　11．沿　　革 

                                                                                         

                                                                                         

                                                                                         

                                                                                         

　　12．事業の実施状況（事業の種類及び取扱高）

                                                                                         

                                                                                         

                                                                                         

　　13．表彰の実績（年・月、表彰の名称のみ記入）

                                                                                         

                                                                                         

　　14．過去３年間の出資金及び剰余金その他 
　　　　
	年　度	年　度	年　度	
出資金	            千円	            千円	          千円	
積立金				
前年度繰越
（損失は赤字記入）				
剰余金				
欠損金				
正味財産合計				
  　　　   ※注：出資金は払込済金額であること。

　　15．功績の概要（推薦の理由）

                                                                                         

                                                                                         

                            　　 推薦者  （組合等）                                 

                                　　　   （代表者）　　　　　　　　　　　  　　　,